发病机制
发病机制：1891年koch对健康豚鼠皮下注入结核菌，在2～3周后，局部出现红肿、溃疡，局部淋巴结肿大，病变随即发生坏死和血行播散，大部豚鼠终因周身血行播散而死亡。但经过这一感染后未死亡的豚鼠，再次注入等量结核菌则于2～3天后局部出现剧烈的反应，注射处出现红肿、硬结，迅速形成溃疡，但不久溃疡即结痂，且病变局限，局部淋巴结不肿大。再感染后剧烈的局部病灶反应，表示机体的变态反应，而病灶趋于局限不出现播散，当属获得免疫力的证据。这种初染和再感染不同反应的所谓koch现象，一直被用来解释人的原发性结核和继发性结核的不同的发病机制。
1.免疫 人体对结核菌的免疫以细胞免疫为主。结核菌的细胞免疫主要依赖致敏的淋巴细胞(T细胞)与特异性抗原结合后释放出的细胞活性物质。如趋化因子吸引一般淋巴细胞聚集在抗原部位；巨噬细胞激活因子可加强吞噬和销毁结核菌作用，转移因子使吸引来的淋巴细胞转化为致敏淋巴细胞等。这种特异性免疫有：①控制结核菌的繁殖；②增加机体破坏结核菌的能力，使细菌减少；③控制结核菌在体内的播散等三种作用。
2.变态反应 结核菌致敏的机体，在局部注射结核抗原后24～72h，局部出现红肿、硬结，组织学上显示大量淋巴细胞浸润，为机体对结核抗原所表现的Ⅳ型迟发型变态反应。变态反应产生肿块有将结核菌限制在局部的作用。同免疫力相平行和一致。但另一方面，变态反应特别是当其反应过强时会直接或间接引起显著组织损伤，成为结核病免疫发病机制的重要一环。
基本病变的组织形态 结核病的基本病变是一种炎症反应，可同时发生充血、渗出、坏死和增生等组织学改变，主要有以下两种。
(1)渗出性病变：由于病理组织中菌量较多及特异性致敏T细胞活力较强所致。病灶组织充血、水肿，继而有纤维蛋白渗出和炎性细胞浸润。病灶内含多量结核杆菌，病变的发展将取决于机体的免疫状态。
(2)增殖性病变：当组织内菌量少而致敏T细胞数量多时，则形成结节。病灶的主要成分为上皮样细胞和郎汉氏巨细胞，周围环绕着淋巴细胞、中性粒细胞，构成结核感染的特征性病变-结核结节。增殖病变表示机体免疫占优势，感染受遏制。
3.结核病的病理演变
(1)干酪样坏死：干酪样变是结核病特征性表现之一，由渗出性病变发展而来。组织凝固性坏死，色黄，具有乳酪样半固体或固体密度。主要含有凝固的蛋白质和分解的脂肪。干酪坏死病变可多年不吸收亦不液化，其内在菌或巨噬细胞内的结核菌，可转化成静止菌。
(2)液化和空洞形成：干酪组织的液化可因局部结核抗原浓度的突然上升，或由淋巴趋化因子吸引中性粒细胞及大单核细胞进入局部起作用而造成。干酪样坏死液化形成空洞，其内在菌量多，可沿支气管播散，患者以飞沫性活菌污染环境，成为结核病的传染源。
4.病灶的愈合 结核病灶在人体细胞免疫作用及抗菌药物的影响下逐渐愈合，其方式有：渗出性病变的渗出物的吸收、消散；吸收消散的过程中可伴有纤维组织增生，最后形成特异性索条状或星状瘢痕；局限性干酪病灶失水干燥，钙质沉着，转变为钙化灶。
5.病灶的扩散 由于各种原因致机体抵抗力降低或治疗不及时，结核菌可依脏器解剖特点，发生各种不同的扩散，如形成
菌血症全身性播散，甚至粟粒性结核，结核性脑膜炎等。
临床表现
临床表现：
1.症状和体征
(1)全身中毒症状：
①发热：是肺结核病变活动的标志之一，初起时热度低，多表现为午后低热或活动后体温升高，病灶急剧进展或扩散时，发热显著，呈稽留热或弛张热。
②盗汗：常在夜间熟睡或醒时全身出汗，在病情进展或身体疲劳虚弱时明显。
③全身不适、倦怠、乏力、食欲减退、消瘦、心悸、妇女月经不调等轻度毒性和自主神经功能紊乱的症状。
(2)呼吸系统症状：
①咳嗽、咳痰。早期仅干咳和少量黏液痰，病变扩大，有空洞形成时，痰呈脓性且量多。若并发支气管结核，则咳嗽加剧。
②
咯血：1/3～1/2患者有
咯血，量不等。痰中带血丝，多为病灶内毛细血管壁通透性增高引起，
大咯血多为
血管损伤所致，
大咯血后持续发热，常提示病灶播散。
③胸痛：由病灶的神经反射而引起的胸痛，部位不固定，时隐时现，不受呼吸影响，多呈钝痛。当病变波及胸膜时呈针刺样痛，随呼吸、咳嗽加重。
④晚期可出现呼吸困难。
(3)变态反应性症状：结节性红斑较多见于女性和儿童，常在小腿前侧，多发。分散或融合成片的红色小结节亦可见于大腿和前臂伸侧。约在3周内消散。长期低热者，常有踝及膝关节红肿和关节痛，局部有皮下血管周围炎和免疫复合物的沉着。滤泡性眼结膜炎较多见于初染的1岁幼儿，典型者在眼结膜的血管边缘，有散在黄白色小泡。
(4)体征：早期病变范围较小或因病变部位深可无明显体征。病灶范围较大及病灶活动期患者常有：①颜面苍白、面颊潮红；②患侧呼吸运动受限、轻度浊音、咳嗽后闻及中、小湿性啰音，呼吸音粗糙及管状呼吸音。③当肺部病变广泛纤维化或胸膜增厚，粘连时，可见气管偏向患侧、胸壁凹陷、肋间隙变窄、叩诊浊音，健侧可出现代偿性
肺气肿体征。
2.临床类型
(1)原发综合征：初染结核灶由肺泡小病灶以及肺门和纵隔淋巴结炎构成，症状轻微、短暂、有微热、咳嗽、食欲缺乏、体重减轻、倦怠等，数周后好转。X线胸片可见呈云雾状浸润，边缘模糊的原发灶及肺门淋巴结肿大。在原发灶和肿大淋巴结间，有相连增粗的引流淋巴管，因而形成哑玲状双极现象。原发综合征恶化时，可引起肺部原发病灶的进展、结核性支气管肺炎等，偶有液化形成空洞和病灶的支气管播散。当乳幼儿的肿大淋巴结压迫支气管形成不完全阻塞时，可出现阻塞性肺炎。
结核性淋巴结炎可直接或通过淋巴管蔓延到附近的纵隔淋巴结。干酪样淋巴结破溃到支气管造成支气管结核。淋巴结结核破溃到血管，细菌进入血液循环，造成程度不等的血行播散。
(2)血行播散型肺结核：
①急性粟粒型肺结核：粟粒型结核可在初染后短期发生，亦可在感染数年至数十年后，因潜伏菌恢复活力而发病。细菌可从肺部原发病灶或从身体某个器官进入血行而造成粟粒型结核。一般起病急剧，有寒战、高热、
头痛、精神不振、盗汗等。但也有发病迟缓者。常有体重下降、软弱无力、胃肠功能紊乱等。由于肺部广泛损害，可引起气急和发绀。胸片显示弥漫性，分布均匀的典型粟粒结节。
②亚急性、慢性血行播散型肺结核：若结核菌少量而间歇分批入侵血液循环，其临床表现只有低热、淋巴结肿大、胸腔和腹腔积液、肝
脾大以及脊髓痨性贫血等。老年结核病复发者也可有骨骼、肾、皮下组织或皮肤的破坏性病变。
(3)浸润型肺结核：多见于曾受过结核菌感染的成人，一般认为与原发结核病有密切关系。它可在机体抵抗力下降时，结核杆菌侵入肺内或旧病灶的结核杆菌再度繁殖所致，其病变多以肺尖或肺尖下部的浸润开始，常见的病灶是程度不等的炎症浸润和纤维结节的混合性病灶。病变有时自行愈合，病人毫无症状，但若干酪灶潜伏菌的活力增强，干酪物液化形成空洞，则可引起支气管扩散，如病变发现早，经适当治疗，则多能在6个月内吸收好转，而呈纤维化、钙化、即使出现空洞，若洞小、壁薄，也可经治疗而闭合。
(4)慢性纤维空洞型肺结核：是浸润型肺结核病变发展的结果。往往是由于发现不及时，治疗不当，细菌耐药等所致。病程长，较难彻底治愈，有条件者可作肺切除术。病变包括有厚壁空洞、薄壁空洞、渗出性病灶、坏死性病灶、纤维化或钙化病灶。常并有
肺气肿和胸膜增厚。患者有慢性咳嗽、咳痰、胸闷、心悸等症状。大量
咯血后常出现支气管扩散灶而加重病情。病程长，久病后发生大量肺组织的破坏和纤维组织增生，肺乃变硬，称为肺硬化。进而可导致肺循环阻力增加，形成肺心病。
治疗
治疗：外科治疗只占肺结核治疗的一小部分，最主要的治疗是有特效的抗结核药。经过多年的实践，现在结核的治疗已有成熟的经验，有规范化的治疗方法。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。
1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上，提出切合目前临床实际肺结核手术适应证。
空洞性肺结核手术适应证：①经抗结核药物初治和复治规则治疗(约18个月)，空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者，尤其是结核菌耐药的病例；②如反复咯血、继发感染(包括真菌感染)等，药物治疗无效者；③不能排除癌性空洞者；④非典型分枝杆菌，肺空洞化疗效果不佳或高度者。
结核球手术适应证：①结核球经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性，咯血者；②结核球不能除外肺癌者；③结核球直径＞3cm，规则化疗下无变化，为相对手术适应证。
毁损肺手术适应证：经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。
肺门纵隔淋巴结核手术适应证：①经规则抗结核治疗，病灶扩大者；②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者；③病灶穿破气管、支气管引起肺不张，干酪性肺炎，内科治疗无效者；④不能排除纵隔肿瘤者。
大咯血急诊手术适应证：①24h咯血量＞600ml，经内科治疗无效者；②出血部位明确；③心肺功能和全身情况许可；④反复大咯血，曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。
自发性气胸手术适应证：①气胸多次发作(2～3次以上)者；②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者；③液气胸有早期感染迹象者；④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者；⑤气胸侧合并明显肺大疱者；⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术。
1.肺切除术前准备
(1)胸部X线检查：这是决定手术适应证及手术方式的主要根据。要收集发病后所有X线胸片动态观察了解病变稳定情况和病变有无播散，术前1个月内的X线胸片了解有无新鲜病变是否出现；X线胸片上残留病灶或纤维化也可对肺功能有较大影响，必要时术前CT检查更好显示小病变。
(2)痰结核菌及耐药性试验：了解结核是否在活动期，对大量排菌病人，术中最好双腔插管，并注意吸痰，避免病变播散。了解耐药性情况，利于手术前后的用药。
(3)鉴别诊断：主要目的是鉴别病人块影是否为癌或结核及癌都存在。还有毁损肺，当一侧胸膜增厚，内有一些透亮区，其病因除结核外，还有支气管扩张、肺慢性感染最终也能出现这种情况，如痰结核菌阴性，对侧又没有播散病灶，就可能不是结核。可经皮或经纤支镜行肺活检可发现癌细胞进行鉴别。
(4)肺功能检查：了解病人的肺功能能否忍受手术，即是否经受得住手术打击，以及术后余肺功能能否维持适当的生活质量及工作能力，这须结合切除病变考虑。最可靠而简单的方法是最大通气量(或第1秒最大呼气量)，如预计值＞80%，可认为正常，任何手术都可进行。如＞60%要综合考虑能否手术，＜40%认为是禁忌证。
(5)心功能检查：肺结核手术患者年龄一般不大，心功能有问题的不多。但对高龄、重症者，须检查有无隐匿性心血管病变，如有高血压、动脉硬化，或心肌、冠状动脉病变等。
(6)肝肾功能检查：抗结核药有的影响肝功，须待治愈后再手术。
(7)补充营养、纠正贫血：重症患者营养不良的，术前要补充营养并纠正贫血；长期卧床的要适当下地活动锻炼。术中要常规备血，出血量多时要输血。
2.肺切除手术方式的选择 肺切除的手术原则是尽可能切除病灶及保留最大量的健肺组织。具体手术操作与治疗非结核性病变的手术无多大差别。肺切除按切除组织多少，可分为病灶挖出、楔形切除、肺段切除、肺叶切除、肺叶加肺段复合切除、不同叶肺段切除、全肺切除、双侧肺部分切除等几种，各种手术方式各有其特点及适应范围。具体手术类型的选择要根据X线影像学检查结果及术中探查情况决定。
(1)病灶挖出：常用于近肺表面的良性肿瘤如炎性假瘤、错构瘤的治疗，结核治疗不用本法。病灶挖出主要应用在肺良性病及结核灶不能鉴别时，术间先挖出病变送病理冰冻检查，如肯定为结核则要扩大切除。
(2)楔形切除：在肺结核治疗上应用的机会也很少，只适用于小的结核球及1cm以下的结核病灶。一般情况下，结核主病灶周围的卫星灶不易切干净，甚至出现在切缘中，易发生并发症。
(3)肺段切除：适用于局限性残余空洞及纤维干酪样病变。在较有效的抗结核药应用后，结核病变常较局限，且肺段切除能最大限度地保存健康肺组织。最常用的是左上叶尖后段切除、下叶尖段切除。因各段体积都不大，解剖变异较多，不易分出而且病变多为排菌的空洞，一般都主张做“干净”的肺叶切除。
(4)肺叶切除：病变局限于1个叶内的做肺叶切除术；累及同侧肺的几个肺段或两肺的不同肺叶和肺段，可做多段切除，多叶或肺叶加肺段切除术。这是目前最常用的手术方式，可以较彻底切除病变，又保留足够的健康肺组织。手术操作较肺段切除容易，但如肺裂融合、不全，或有较紧的粘连，也有余肺表面漏气、出血等问题。结核病变的扩散以支气管途径常见，直接跨叶的很少，因此病灶破裂的危险性不大。只要余肺健康，即使右中下叶或上中叶双叶切除后，残腔也多能填满。常做的是左上叶或右上叶加下叶尖段，左上尖后段加下叶尖段切除。这类切除因有2个支气管残端，多处肺破损面，留下的肺组织与胸腔形态不相称，手术并发症率最高，尽量少用这种切除方式。
(5)全肺切除：一侧毁损肺，有持续痰菌阳性，反复咯血或继发感染的病例，应做全肺切除术。上叶和下叶肺切除后，若仅留存中叶，术后易引起中叶支气管扭曲，造成中叶不张和胸腔积液，也应考虑全肺切除术。从手术操作上说并不太困难，但因处理一侧肺动静脉总干，如有损伤危险性较大，全肺切除损失的肺组织多，只用于一侧毁损肺等有广泛病变的情况。右肺体积大，如切除的肺仍有一定功能，而左侧又因有陈旧病灶，功能已有一定减退的，术后呼吸功能差，有可能形成呼吸残废。病变严重至需全肺切除，对侧常有播散病灶，要仔细估计对侧病变的情况，必须病变稳定、有相当正常的肺功能。因全切术后纵隔移位，留下的一侧肺体积增大，会有一定程度的肺气肿，多年后肺功能渐减退，甚至形成肺动脉高压，肺心病。因此有的主张在全肺切除后同期或后期加胸廓成形术，多数人不主张在肺切除术后同期常规做胸廓成形术。肺切除术后遗留的残腔，一般无症状，多数在几周或几个月后消失。只对少数病例在上叶切除后，余肺叶较小或也有结核病灶，粘连严重，难以松解时才考虑做局部胸廓成形术：切除第2～4肋骨的后外侧段，保留前段，以避免前胸壁内陷畸形。为避免胸廓畸形，也可采用胸膜成形术：在切除上叶后，在胸腔顶剥脱壁层胸膜，不切除肋骨，使胸膜内残腔变为胸膜外腔，渗血可潴留在此腔内，维持纵隔在正中位，可有效地限制余肺过度膨胀。
(6)双侧肺切除：如双侧有局限性病变，须行叶或段切除的，可行同期或分期双侧切除。双侧同时肺切除，适应证为患者体质好，肺功能好，切除范围为一侧1叶加对侧1～2段。同期手术减少再次手术的痛苦，也避免术后未切除一侧的病变恶化或播散。但术后处理较困难，双侧均有引流管，影响有效的咳嗽排痰。目前双侧肺切除的适应证已经很少。多选择较安全的双侧分期手术，一侧术后如恢复良好，在3～6个月后对侧再手术，第2次术后，肺功能常有较大的影响，恢复慢。
3.肺结核肺切除术后处理 除一般胸部大手术后处理，如生命体征的监测、营养、早期活动等外，肺结核肺切除术后必须注意的特殊问题是保持胸腔引流管及呼吸道的通畅。
肺部分切除后胸腔总有一些出血及积气，必须放引流管排气排液，以恢复胸腔的生理负压状态，使余肺膨胀至填满胸腔，残腔不再存在，这是减少术后并发症的重要措施。保持胸腔引流管通畅要注意：①术间引流管应放在合适的位置上，如下管太低刺激膈肌疼痛，不得不过早拔除，液体就不能充分排出。②术后要经常挤压引流管，不使液体在管中存留。在病人体力允许的情况下坐起，采取前俯后仰，左右摇动等方法，使液体尽量流至引流管口附近排出。③防止引流管过长、扭曲、被压或脱出至皮下。经常X线检查，如见引流管位置不合适，与液气腔隔开，可适当拔出或转动调整，必要时加低负压吸引。④请患者行深呼吸、咳嗽，使肺膨胀，残腔迅速消灭，引流管就可拔除。引流管一般放24～72h。根据引流排气持续时间而定，拔管指征：①胸内已无气体排出，引流液渐减少至消失；②引流管在水封瓶中的水柱已无波动；③X线检查余肺已膨胀，无积液及气体，或液气已与引流管隔开，引流管已不起作用。如怀疑胸腔感染，或持续漏气，放置时间可以延长数天。余肺切除放引流管(常在前上胸)，主要目的在了解并调节胸内负压，术毕即夹住，后短暂放开观察胸内压力或放出气体、液体。
4.肺切除术后并发症 除了如出血、肺不张、肺炎、切口感染等一般胸部手术并发症外，与肺结核有特殊关系的并发症有：
(1)结核病灶管状播散：因结核病手术的多为有空洞排菌的患者，在麻醉情况下平卧位不能有效排痰，如吸痰不及时、不充分，容易引起病变播散。术后因疼痛等种种原因不能排痰，也有类似的危害。结核播散常与支气管胸膜瘘同时存在，带菌的分泌物很容易经瘘口吸入同侧余肺或对侧肺，一般结核细菌侵入肺部后，数周才在肺部出现阴影。手术及支气管胸膜瘘所致病灶，常导致混合感染，病人很快出现高热等中毒症状，咳嗽、排黄痰、痰中易查到结核菌。X线胸片上见到散在片状浸润阴影，且进展很快。治疗上要积极给各种抗结核药及一般抗生素。预防重点在于要选择在病变相对稳定时手术；术前常规抗结核药物治疗控制排菌量；排菌患者须用气管双腔插管；术中加强吸痰，术后促进排痰等。
(2)支气管胸膜瘘：对于支气管残端瘘及肺表面小支气管瘘，无须特殊治疗较易愈合。重点在于支气管残端内膜结核缝合不妥造成胸膜瘘和支气管内膜结核病变所致的胸膜瘘，前者常在术后早期出现，后者发生时间较晚。肺切除术后，如发现胸腔引流管持续漏气超过10～14天，应怀疑并发支气管-胸膜瘘。缝合技术缺陷所致瘘的表现：术后引流管持久漏气、咳嗽、有血痰。晚期瘘常突然呛咳、痰带血、气短，如肺已完全膨胀的，胸部X线检查出现空腔或同时有液平面，原有残腔的不缩小反而扩大。胸腔很快感染，经胸腔穿刺，气体抽不完，从腔内注入
亚甲蓝，很快咳出蓝色痰，或从支气管内注入造影剂，出现在胸腔中。支气管残端瘘口呼吸时有气体进出，也有痰液进入胸腔(多已成脓腔)，感染不易控制。
治疗：首先是支持疗法，控制感染，消灭残腔，最后使残端瘘口愈合。急救措施是安放胸腔闭式引流或加负压吸引，约20%瘘口可以闭合。如瘘口不愈，残腔持续存在，应改为开放引流。在病变稳定感染控制后，行胸廓成形术以消灭残腔。
感染引起的瘘要注意预防：①病变治疗至相对稳定时手术。②掌握手术时机，对估计药物无法治愈的病变，不要拖延过久，致药物都发生耐药性后才转外科，保留一二种有效的抗结核药术后应用。③大量排菌的病人术前纤支镜检查，了解准备切断处支气管有无结核病变。④病变较广，且有一定活动性患者。尽量避免行肺段切除及复合切除。⑤手术时注意支气管残端不要留得太长，适当缝盖，别撕破病灶污染胸腔。采取适当措施，避免残腔形成(如适当固定余肺，使其形态与胸腔更相适应，胸膜外剥离，使壁层胸膜贴在肺表面，把残腔留在胸膜外，靠血性渗出物充填，最后吸收机化等)。⑥术后尽快使余肺膨胀，消灭残腔，壁层脏层胸膜粘连，即使支气管残端有感染，也可用药物控制，不至于破开，形成空腔，影响瘘口愈口。
(3)肺切除残腔形成：这是各种疾病肺切除后都能遇到的问题，但对结核手术后更有意义。残腔本身可能就是轻微支气管瘘不断漏气的表现。
全肺切除后术侧胸腔由膈肌上升，纵隔移位，肋间隙狭窄而缩小，最后胸内的液体机化，使残腔消失。肺部分切除后也有类似改变，因此只剩下1个上叶或顶区肺，也常能填满胸腔。但如由于某种原因，其他使胸腔缩小的因素起的作用不大，余肺又不能充分膨胀，或体积太小，就会形成残腔，如果肺没有持续漏气，大部分残腔经过处理都会消失，有的腔中有渗液，后渗液吸收，胸膜粘连腔消失。如胸穿或闭式引流气抽不完，残腔持续存在，就有支气管胸膜瘘存在的可能，在证实诊断后，按上述各种方法处理。
残腔的预防：术后保持引流管通畅，把气体液体引出；注意排痰，保持呼吸道通畅，使肺尽快膨胀；在术间如发现余肺体积较小，无法填满，及时行膈神经压榨术，使膈肌上升，或在术后再加人工气腹把膈肌顶上；或在术间剥离壁层胸膜把胸膜内腔改为胸膜外腔。
(4)术后脓胸：支气管瘘几乎无例外的合并脓胸，感染可为结核性、非结核性或混合性，临床表现为发热、胸痛，如胸内脓液多，有呼吸困难。有瘘的咳嗽频频，咳出脓性痰。治疗：在早期全身用药及支持疗法外，彻底抽脓或放引流管排脓后，感染控制、肺膨胀，残腔消失，脓胸可以痊愈，如久治无效，脓腔持久
